Tisíc a jeden důvod, proč naplánovat císařský řez
Dvě třetiny císařských řezů u nás jsou tzv. elektivní, tedy dopředu plánované. Přesně stanovené datum operačního porodu potká během těhotenství každou šestou ženu, což je s ohledem na statistiky v západních státech minimálně k zamyšlení. Definitivní a nesporné indikace jsou velmi vzácné a představují jen nepatrné procento všech porodů. Ty nejobvyklejší důvody k provedení císařského řezu často přichází pod vlivem nejrůznějších faktorů – od osobní preference či zkušeností lékaře, informovanosti či rodinného zázemí rodičky až po zvyklosti daného zařízení.
I kvůli těmto vlivům se míra provedení císařského řezu liší nejen na úrovni dané země, ale také v jednotlivých porodnicích a dokonce i u konkrétních porodníků. Optimální míru císařských řezů udává tzv. Robsonova klasifikace, která hodnotí potenciální riziko císařského řezu napříč dvanácti skupinami žen. Zohledňuje například, zda žena rodí poprvé či opakovaně, zda její porod začíná spontánně nebo je indukovaný, případně jakou polohu zaujímá miminko v děloze.
Pokud daná porodnice dlouhodobě vidí výrazné odchylky od optimálních čísel uvedených v Robsonově klasifikaci, měla by se zamyslet nad způsobem, kterým k porodům přistupuje. Například porod po předchozím císařském řezu (VBAC) má podle Robsona 50–60% šanci na úspěch. Přesto bychom mohli české porodnice, které se k takové úspěšnosti blíží, spočítat na prstech jedné ruky.
Ale zpátky k indikacím. Existuje několik způsobů, jak důvody k provedení císařského řezu rozdělit. Michel Odent, známý francouzský porodník, indikace k sekci dělí na absolutní a diskutabilní (či jinak relativní).
Absolutní indikace
Kromě akutních stavů, kterým brzy věnujeme samostatný článek, existuje několik absolutních indikací císařského řezu, o kterých je ze strany lékaře rozhodnuto během těhotenství – bez toho, aniž by nastal akutní a život ohrožující stav.
1. Placenta praevia
Pokud dojde ke skutečnému případu placenta praevia, pak placenta zcela či částečně zakrývá děložní hrdlo a rodící cesty jsou tak zablokovány. Příznakem tohoto vzácného stavu může být krvácení jasně červenou krví, které nebude spojené s bolestí. Polohu placenty ukáže ultrazvukové vyšetření v pozdních týdnech těhotenství, pokud se placenta praevia potvrdí, je vždy indikován císařský řez. Statisticky se to stává u 2,8 – 3 z 1 000 živě narozených dětí a riziko vzrůstá s počtem císařských řezů a věkem ženy.
Pokud se na ultrazvuku v polovině těhotenství ukáže tzv. nízká poloha nasedání placenty, je velmi pravděpodobné, že se v následujících týdnech placenta vytáhne do obvyklejší polohy a vaginální porod bude možný.
2. Příčná poloha plodu
Pokud miminko v děloze zaujímá horizontální polohu a ani v závěru těhotenství se neotočí do vhodné polohy (to bývá pravděpodobnější u prvorodiček), vaginální porod bohužel není možný. Příčná poloha bývá v některých případech komplikovaná i pro operatéra, jelikož dolní děložní segment nebývá pro klasický postup dostatečně vyvinutý. Někdy je nutné provést tzv. T řez, který je veden vertikálně přes břišní stěnu.
Diskutabilní indikace
Druhou skupinou jsou indikace, o kterých by mělo být vždy rozhodnuto po důkladném individuálním posouzení konkrétního těhotenství a přihlédnutí k přání ženy. Pokud daná porodnice nemá zkušenost s vedením vaginálních porodů ve specifických případech (konec pánevní, VBAC nebo vícečetné těhotenství), ale žena si vaginální porod přeje, mělo by namísto plánování císařského řezu přijít doporučení na péči v jiném zařízení – takovém, které ženu v jejím přání maximálně podpoří.
1. Jizva na děloze (předchozí císařský řez či více císařských řezů)
V posledních letech se stále více porodnic přiklání k názoru, že jednou císař neznamená vždycky císař. Jak jsme již psali, podle Robsona má vaginální porod po předchozím císařském řezu (VBAC) 50–60% šanci na úspěch, RCOG udává dokonce 72–75% úspěšnost. Stále jsou však v Česku porodnice, které ženy ve VBAC nepodpoří nebo jim dají vybrat mezi vaginálním porodem a sekcí bez toho, aniž by jim předaly validní informace a statistiky.
Velkým strašákem spojeným s VBAC je lékaři často skloňovaná ruptura dělohy, která však dle mnoha výzkumů představuje velmi malé riziko – nastává u méně než 1 % VBAC. Pokud porod probíhá pod dohledem zdravotníků, nemělo by k velké ruptuře (tzv. symptomatické, při které se jizva otevře po celé délce) dojít prakticky nikdy.
2. Kefalopelvický nepoměr
Ano, opravdu se někdy císařské řezy se plánují poté, co lékař po „změření pánve“ v těhotenství prohlásí, že by tudy dítě neprošlo. Proporce miminka vůči pánvi matky do značné míry závisí na přesné pozici hlavičky a na tom, jak se hlavička během porodu tvaruje. Pánev se navíc v těhotenství i při porodu samotném vlivem hormonů a tlaku hlavičky rozšiřuje, vazy se uvolňují, aby miminko mohlo projít. Měření pánve v těhotenství tedy není relevantním faktorem pro provedení císařského řezu.
3. Děložní myomy či cysty na vaječníku
Mohou, ale nemusí být indikací k císařskému řezu. Pokud jsou myomy velké, nízko položené a blokují průchod porodními cestami, je na místě zvážit císařský řez.
4. Poloha koncem pánevním
Je až fascinující, jak jedna publikovaná studie může ze dne na den změnit celý svět. V roce 2000 vydal lékařský časopis Lancet studii, ve které porovnával politiku vedení porodu koncem pánevním plánovaným císařským řezem a politiku vedení vaginálním porodem. Autoři studie došli k závěru, že v případě polohy koncem pánevním v době termínu porodu je plánovaný císařský řez lepší než vaginální porod, u obou skupin se vyskytují podobné porodní komplikace u matky.
V důsledku této studie je dnes velmi náročné najít porodníka, který by vaginální porod koncem pánevním podpořil. Přesto to není nemožné a naštěstí existují i u nás porodnice, které takový porod při splnění určitých podmínek umožňují. Alternativou je pokus o otočení miminka a i v případě indikace císařského řezu počkat na spontánní začátek porodu, který snižuje riziko dýchacích obtíží miminka a celkově zlepšuje poporodní adaptaci.
5. Vícečetné těhotenství
Porody dvojčat jsou u nás většinou vedeny císařským řezem, pokud žena nevyvine velké úsilí v hledání poskytovatele péče, který spontánním porod nejen umožní, ale hlavně ji v něm podpoří. Je také nutné, aby těhotenství splnilo určité podmínky k tomu, aby byl vaginální porod možný – každé z miminek by ideálně mělo mít svoji placentu (tzv. bi-bi) a nemělo by dojít ke kolizní poloze (například aby jedno z miminek nebylo v příčné poloze).
Trojčata se dnes téměř vždy rodí císařským řezem.
7. Preeklampsie či jiný zdravotní důvod na straně matky
Zhoršení příznaků preeklampsie v průběhu těhotenství většinou vyžaduje intenzivní sledování ženy a často také neprodlené provedení císařského řezu. V Česku je preeklampsie důvodem pětiny předčasných porodů. Preeklampsie se může vzácně rozvinout v eklampsii a v nebezpečný stav HELLP syndrom, kdy jsou životy ženy i miminka vážně ohroženy.
Občas se ženy setkají také s nabídkou císařského řezu z důvodu oční či srdeční vady, diabetu nebo psychiatrické diagnózy. Tyto a jim podobné situace je třeba vždy individuálně vyhodnotit a případně požádat o další názor.
Co s tím můžu dělat?
Pokud váš ošetřující lékař otevře téma plánovaného císařského řezu z některého z diskutabilních důvodů, ale vy tušíte, že to není cesta pro vás, ptejte se. Zjistěte možnosti, ptejte se na konkrétní rizika – vaginálního porodu i císařského řezu. Ptejte se na zvyklosti péče během případné hospitalizace a zajistěte si druhý názor, ať už od jiného lékaře (třeba z jiné porodnice) nebo zkušené porodní asistentky.
Je naprosto v pořádku, pokud se nakonec rozhodnete pro elektivní císařský řez. Je ale nutné, aby vám lékař poskytnul validní informace o všech možnostech a s respektem s vámi probral všechny otázky. Pokud bude vaše rozhodnutí informované a svobodné, nikdo další nemá právo vás přesvědčovat o opaku.
A po porodu se nezapomeňte pořádně opečovat. Ať už proběhne jakkoliv 🤍
Zdroje
ODENT, Michel. Císařský řez: co je dobré vědět o císařském řezu a jak souvisí se schopností milovat. Přeložila Klára MEISSNEROVÁ. Praha: Maitrea, 2016. ISBN 978-80-7500-227-3.
MidwifeThinking. VBAC: making a mountain out of a molehill [online]. In: . 2016 [cit. 2023-03-26]. Dostupné z: https://midwifethinking.com/2016/06/15/vbac-making-a-mountain-out-of-a-molehill
Lawrence W. Oppenheimer, MD, FRCOG, FRCSC; Dan Farine, MD, FRCSC. A new classification of placenta previa: Measuring progress in obstetrics. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009
