DOBRÉ VĚDĚT

Anestezie u porodu císařským řezem

Anestezie a císařský řez

Většina porodů císařským řezem je provedena v částečné anestezii – epidurální či spinální. K celkové anestezii je přistupováno v situacích, kdy je bezprostředně ohrožený život matky či dítěte nebo v případech, kdy je částečná anestezie nevhodná.

Císařský řez je velká břišní operace, která může proběhnout buď v regionální či jinak „částečné“ anestezii nebo v anestezii celkové.

Kdo rozhoduje o typu anestezie?

Poslední slovo při výběru vhodného typu anestezie bude mít vždy anesteziolog či anestezioložka.

Při rozhodování zohledňuje 4 aspekty –

  • Pokud je nutné provést císařský řez bezodkladně, přistupuje se většinou k celkové anestezii, která je v dané situaci rychlejší a umožňuje, aby miminko bylo na světě opravdu do pár minut.

    Výjimkou může být situace, kdy již žena má zavedený epidurální katetr, do kterého se pouze přidá dávka, aby mohla být operace provedena.

    Pokud je císařský řez dopředu plánovaný nebo je o něm rozhodnuto během porodu, ale žena ani dítě nejsou v bezprostředním ohrožení života, může být aplikována anestezie regionální.

  • Anesteziolog posuzuje také celkový zdravotní stav pacientky a její případná onemocnění, která mohou učinit jeden typ anestezie výrazně rizikovější než druhý.

    I proto je důležité absolvovat předoperační vyšetření, pokud je císařský řez dopředu plánovaný.

  • U porodu předčasně narozených dětí je u případného císařského řezu preferovaná regionální anestezie, aby ovlivnila poporodní stav novorozence co nejméně. Pokud však cítíte, že nezvládnete výkon absolvovat v regionální anestezii, nijak tím dítěti neublížíte. 

    Pokud se jedná o donošené těhotenství (děťátko se rodí v termínu), jeho poporodní adaptace bude pravděpodobně velmi podobná u obou typů anestezie. Tedy za předpokladu, že při použití celkové anestezie bude na světě do 3 až 4 minut.

  • Lékař by měl přihlédnout i k přání ženy. Pokud žena za sebou již má náročnou zkušenost z předchozího císařského řezu (nebo jiné operace) v částečné anestezii a přeje si nyní uspat, mělo by jí být vyhověno.

    Na druhou stranu často velmi závisí na tom, jak podporující porodní tým bývá. Negativní zkušenost se nemusí opakovat, pokud bude mít žena u sebe někoho, kdo ji podpoří i při náročných chvílích a nebude její prožitek bagatelizovat. Může to být empatický anesteziolog*žka, porodní asistentka, dula nebo partner*ka.

Regionální anestezie

Při regionální anestezii jste při vědomí, znecitlivělá je dolní část těla. Některé ženy může vyděsit, že cítí různé tlaky a pohyby, které s vybavením miminka souvisí. Neměly by však cítit přímo bolest.

  • Regionální anestezie je druh anestezie, který umožňuje zablokovat pocit bolesti v určité části těla, aniž by pacient ztratil vědomí. Tento typ anestezie blokuje nervy v konkrétní oblasti těla, čímž zabraňuje přenosu bolestivých signálů do mozku.

    Mezi nejvíce používané metody regionální anestezie patří anestezie spinální a epidurální. V obou případech se lokální anestetikum aplikuje pomocí jehly či katetru do oblasti páteře.

    Typ anestezie vždy volí anesteziolog na základě pevně daných kritérií s tím, že může při volbě přihlédnout také k přání ženy.

  • U spinální anestezie je anestetikum aplikováno do mozkomíšního moku. Spinální jehla používaná v porodnictví je velice tenká.

    Epidurální anestezie je metoda katetrová, proto je i epidurální jehla silnější, prochází jí katetr, který je zaveden při punkci a po operačním výkonu zůstává v těle většinou 24 až 48 hodin. Poté je vytažen před přeložením pacientky na oddělení šestinedělí. 

    Epidurální katetr lze využít k analgezii – léčbě bolesti u spontánního porodu během první doby porodní, u manuální lýzy placenty, při revizi po porodu, tlumení pooperační bolesti po císařském řezu, nebo k anestezii – úplné znecitlivění u císařského řezu, kdy do katetru aplikujeme mnohem vyšší dávku anestetik.

    Pokud během spontánního porodu dojde k akutnímu císařskému řezu, měl by epidurální katetr být využit vždy, pokud to čas dovoluje. Anestezie nastupuje u obou metod během 5 až 10 minut, maximální doba trvání anestezie je u obou metod 1,5 – 2 hodiny. Anestezie plně odeznívá během 4 až 6 hodin.

  • Při aplikaci regionální anestezie je klíčová spolupráce pacientky. Velmi důležité je zachovat klid, zaujmout správnou polohu dle pokynů anesteziologa (vsedě s vyhrbenými zády či vleže) a v rámci možností se nehýbat, dokud nebude aplikace ukončena.

    Regionální anestezie se většinou aplikuje po lokálním umrtvení místa vpichu (u epidurální anestezie vždy, u spinální dle situace). Aplikace lokálního anestetika do kůže je spojená s chvilkovými pocity pálení. Průchod jehly v meziobratlových prostorech bývá nebolestivý, můžete ale cítit tlak.

    Pokud se jehla dotkne nervové struktury, může se objevit palčivá vystřelující bolest. V takovém případě je nutné lékaři okamžitě sdělit, že takovou bolest cítíte. Pravdepodobně vás navede do vhodnější polohy a provede nový pokus v jiném meziobratlovém prostoru, který může být anatomicky vhodnější. 

  • Regionální anestezie ovlivňuje zejména nervová vlákna, která vedou bolest, teplo a chlad, dále vlákna vegetativní (inervace cév a orgánů) a motorická (hybnost). Vlákna vedoucí vibrace, tah a tlak zůstávají anestezií téměř nedotčena, protože jsou velmi silná a lokální anestetikum jimi hůře proniká.

    Je možné, že při vybavení miminka ucítíte různé tlaky a tahy, které vás mohou překvapit a mohou způsobovat dyskomfort. Nikdy byste však neměla cítit ostrou bolest nebo řezání. Pokud je pro vás situace nepříjemná, požádejte personál nebo svůj doprovod o pomoc, rozptýlení či podporu.

    To, do jaké míry pacientky při výkonu tyto pocity vnímají, je velmi individuální. Nejčastěji je vnímán nepříjemně tlak na oblast nadbřišku při vybavování dítěte nebo revize dutiny břišní, při které se odlučuje placenta, na konci operačního výkonu. Jedná se o oblasti málo zasažené znecitlivěním, avšak tyto vjemy trvají velmi krátce. Pokud jsou nepříjemné, lze regionální anestezii doplnit podáním uklidňujících léků.

  • Jednou z nejčastějších komplikací je tzv. postpunkční bolestí hlavy, která se objevuje asi u 1 % výkonů. Ta je způsobena unikáním mozkomíšního moku otvorem v obalech míchy, který vznikne po průniku jehlou během provádění regionální anestezie.

    Objevuje se většinou do 24 až 48 hodin po punkci s doprovodnými příznaky, jako jsou stažení šíje, zvonění v uších, dvojité vidění, nevolnost a zvracení. Symptomy se radikálně zhoršují ve stoje.

    Potíže obvykle odezní během 10 až 14 dnů, kdy se spontánně uzavře vzniklý otvor, mok přestane unikat a vyrovnají se tlakové poměry v okolí mozku. Pokud není konzervativní léčba (klidový režim či analgetika neovlivňující kojení) úspěšná, je možné problém řešit tzv. krevní zátkou. Anesteziolog do epidurálního prostoru aplikuje malé množství krve pacientky, ta otvor „zalepí“ a tím jí poskytne téměř okamžitou úlevu.

    Obávanou, avšak dnes již velmi vzácnou komplikací je epidurální hematom a následná paralýza s doživotními následky. Objevuje se v jednom z 200 až 500 tisíc punkcí. Prevencí jeho vzniku je kontrola laboratorních výsledků a celkového klinického stavu pacientky ze strany anesteziologa před vykonáním regionální anestezie. Každá rodička by dále měla být i po výkonu monitorována ošetřujícím personálem podle současných doporučení.

„Nejnáročnější bývá chvíle vybavování děťátka. Porodník v té chvíli vyvíjí velký tah v místech, kde anestezie už nedosahuje takové kvality. Dýchejte, snažte se uvolnit, jde o vjemy trvající jen pár minut.“

MUDr. Alena Bauerová, anestezioložka

Bonding při císařském řezu v regionální anestezii

Při císařském řezu v regionální anestezii může proběhnout bezprostřední skin-to-skin bonding s miminkem, pokud se nevyskytnou žádné komplikace.

Bonding je možné provést i v případě předčasně narozeného miminka, pokud nepotřebuje okamžitou specializovanou péči. Kontakt kůže na kůži pomáhá novorozenému miminku s poporodní adaptací, udržuje ho v teple a klidu.

Pro ženu je poporodní bonding důležitý z důvodu snazšího navázání vztahu s miminkem, nastartování laktace a také mnohem snazšího zvládání bolesti či nepříjemných pocitů v souvislosti s výkonem.

Pozor! Bonding nevypadá tak, že vám miminko zabalené v zavinovačce přiloží na pár vteřin k tváři.

Může anestezie selhat?

Za úspěchem těchto metod stojí nejen jejich správná aplikace lékařem, ale také spolupráce pacientky, její psychická pohoda a rozpoložení a její důvěra v anesteziologa a operační tým.

Pokud regionální anestezie nefunguje tak, jak by se očekávalo, není třeba propadat panice. Anesteziolog dokáže rychle situaci vyřešit.

Metody regionální anestézie s sebou také nesou malé riziko selhání. Velkou roli hraje jedinečnost lidského těla a citlivost jeho nervových vláken k lokálnímu anestetiku, která vykazuje velkou variabilitu.  

Jak zvýšit šanci, že regionální anestezii zvládnete?

  • Před výkonem si pročtěte informované souhlasy, které dostanete v porodnici, a doptejte se lékaře na vše, čemu nerozumíte. Je velmi důležité, abyste měla v dané pracoviště důvěru a cítila se v bezpečí.

  • Během aplikace regionální anestezie a pak i během porodu císařským řezem se snažte zůstat v klidu. Klidně dýchejte, snažte se naladit na to, že všechno nepříjemné velmi brzy skončí a vy už za pár okamžiků uvidíte své miminko.

    Kromě dechu vám se zvládáním náročné situace může pomoci také technika vizualizace. Představujte si, jak se miminko skrze vaše bříško rodí. V duchu k němu posílejte myšlenky, jak moc se na něj těšíte, že je v bezpečí a brzy budete spolu.

  • V mnoha porodnicích je možné mít při císařském řezu přímo na operačním sále doprovázející osobu – partnera*ku, dulu či porodní asistentku, maminku, sestru nebo kamarádku.

    Pokud je pro vás důležité, abyste u takto zásadního momentu měla někoho blízkého, zohledněte své přání už při výběru porodnice. Možnost doprovodu konzultujte také s lékařem v rámci těhotenské poradny, abyste při porodu předešla zbytečným nedorozuměním. Vždy je lepší požadavky a představy komunikovat dopředu.

    Podporu při porodu císařským řezem vám může poskytnout také anesteziolog*žka nebo nemocniční porodní asistentka. Pokud cítíte, že na vás přichází panika nebo se vám těžce dýchá, komunikujte otevřeně s personálem svůj stav, aby vám mohl pomoci.

„Moc pomáhá, když je operační tým empatický k pocitům ženy. Když operatér komentuje, co zrovna dělá, co bude následovat a komunikuje se ženou, celá situace je pro ni snesitelnější.“

Markéta Taufer Wernerová, dula

Celková anestezie

Při celkové anestezii neucítíte vůbec nic. Tělo je ve stavu připomínajícího klidný spánek, dochází také dočasně ke ztrátě vědomí.

  • Celková anestezie je stav bezvědomí, během kterého necítíte žádnou bolest. Tento stav je dosažen podáním speciálních léků nazývaných anestetika, které vytahují vědomí, a analgetik, která potlačují citlivost na bolest tím, že blokují nervové signály do mozku.

    Při porodu císařským řezem se celková anestezie využívá zejména ve velmi akutních případech, při kterých není čas na aplikaci regionální anestezie. Může k ní dojít také tehdy, kdy v porodnici není dostatečně zkušený anesteziologický tým nebo je momentálně vytížený jiným zákrokem.

    Některé ženy volbu celkové anestezie upřednostňují z důvodu obavy, že pro ně výkon v regionální anestezii bude příliš náročný nebo s ním mají špatnou zkušenost z minulosti.

    Celková anestezie je také upřednostněna v případech, kdy aplikace regionální anestezie není vhodná s ohledem na zdravotní stav ženy, například v případě krvácivých stavů či různých onemocnění.

  • Celková anestezie vyžaduje pečlivou přípravu a sledování pacientky po celou dobu výkonu. Celý proces začíná předoperačním vyšetřením, během kterého lékaři zhodnotí vaši anamnézu, vyzjistí případné alergie, možné rizikové faktory a informace o užívání léků. Před samotnou aplikací celkové anestezie je možné podat mírné sedativum, které přinese uklidnění a uvolnění.

    Anesteziolog zavede katetr do žíly na paži, ideálně na ruce, kterou pacientka nemá jako dominantní. Pomocí katetru se do těla dostává anestetikum, které může být po intubaci zkombinováno ještě s anestetikem v plynném skupenství, který se aplikuje přes masku.

    Během operace je anesteziolog odpovědný za monitorování vitálních funkcí pacientky. Pokud je to potřeba, může upravit dávkování anestetika. Po ukončení operace se podávají léky, které pomáhají napomáhají probuzení se z anestezie a minimalizují bolest a nevolnost.

  • Za splnění určitých podmínek je využití celkové anestezie srovnatelné s anestezií částečnou. Pokud je miminko vybaveno z dělohy matky v celkové anestezii do 3 až 4 minut, jeho poporodní adaptace se nijak zásadně neliší od adaptace dítěte porozeného matkou v regionální anestezii.

    Specifickou problematiku představují předčasně narozené děti. U porodu velmi nezralých dětí je preferována anestezie regionální, snahou je co nejméně ovlivnit poporodní stav novorozence. Pokud však cítíte, že nezvládnete výkon absolvovat v regionální anestezii a budete si přát uspat, nijak tím dítěti neublížíte. 

  • U těhotných žen je zvýšené riziko obtížného zajištění dýchacích cest a regurgitace žaludečního obsahu. Je to dáno fyziologickými změnami v těhotenství a zpomalenou pasáží potravy zažívacím traktem, otoky, vysokým stavem bránice, zvětšenými prsy apod.

    Proto u pacientek, které nejsou lačné 6 hodin před výkonem nebo mají zhoršené anatomické podmínky v oblasti hlavy a krku, je celková anestezie výrazně rizikovější a regionální anestezie se tak stává metodou volby.  

  • Item description

Bonding při císařském řezu v celkové anestezii

I když se to v prostředí českých porodnic podaří velmi vzácně, i během celkové anestezie je možné provést krátký skin-to-skin bonding ženy s miminkem 🥹

Mnohem častější je situace, kdy je miminko po porodu položeno na holý hrudník tatínkovi, kde zůstává, dokud se žena po odeznění anestezie neprobudí.

Je velmi žádoucí, aby ihned po probuzení bylo miminko předáno ke skin-to-skin bondingu matce. Může také proběhnout první přisátí. S péčí o miminko může pomoci doprovázející osoba.

 Nejčastější otázky

  • Není. Samozřejmě záleží na povaze neurologického onemocnění a jeho progresi, v naprosté většině případů regionální anestezii aplikovat lze.

  • U úrazu páteře velmi záleží na tom, jak se trauma zhojilo a zda nebude klást anatomickou překážku pro průchod jehly.

    Potíže může způsobit proběhlá operace páteře v místě plánované punkce. Pooperační změny mohou vést k nerovnoměrnému rozmístění anestetika v páteřním kanálu, takže velmi závisí na individuálním stavu pacientky.

  • Není. Podle současných poznatků lze projít jehlou i přes oblast pigmentu, pokud je tetování zahojené a bez známek zánětu.

    Někteří anesteziologové mohou trvat na malém naříznutí kůže (do 1 mm) v místě plánované punkce.

  • Bolestivost v oblasti dolních zad je po porodu častá v důsledku změn v oblasti kyčlí, pánve a středu těla, které jsou způsobené těhotenstvím.

    Bolest v místě vpichu se objevit může, vzniká vlivem traumatizace měkkých tkání a vazů a měla by být přechodná. Pokud se objeví i jiné příznaky, bolest je vystřelující nebo velmi intenzivní, je vhodné navštívit neurologa.

Může se vám hodit

Máte další otázku ohledně anestezie? 
napiste@cisarovnam.cz a my informace na stránku doplníme. 

Obsah této stránky vzniknul ve spolupráci s MUDr. Alenou Bauerovou.